Formulaire medico-social

LES RENSEIGNEMENTS DEMANDÉS SONT INDISPENSABLES À LA BONNE GESTION DE VOTRE DOSSIER.
VEUILLEZ COMPLÉTER L’ENTIERETÉ DE CE FORMULAIRE DE FACON LISIBLE.
VEUILLEZ FAIRE UNE COPIE DE VOTRE DOSSIER MÉDICAL, CLASSÉ PAR ORDRE CHRONOLOGIQUE.

Numéro de dossier

Nom

Prénom

Téléphone

GSM

FAX

E-mail

Lieu de naissance

Date de naissance

Nationalité

Date d’arrivée en Belgique

droitier

gaucher

Langue parlée

Français

Autre...

Etat civil

marié

célibataire

divorcé

veuf

isolé

cohabitant

Année de naissance des enfants

Scolarite

Primaire

oui

non

Humanités inférieures

Humanités complètes

Enseignement technique

Enseignement professionnel

Enseignement supérieur

Enseignement autre

Formation professionnelle (p.e. forem)

Diplômes + certificats

Maladies présentées auparavant

Traitement actuel

Operations chirurgicales : (année et nom de l’intervention)

Accidents (p.e. fracture, etc…)

Accidents de travail

Taux d’incapacité permanente

Autre accident

Taux d’incapacité permanente

Quels traitements prenez-vous ? (nom et posologie)

Fonds des maladies professionnelles

Taux d’incapacité permanente

Professions

Année début	Année fin	Métiers exercés	Employeurs / secteurs d’activité	Actions
Année début	Année fin	Métiers exercés	Employeurs / secteurs d’activité

Activités complementaires

Emploi accessoire

Hobby

Sport

Autre

Habitat

maison

appartement

jardin

Votre compagnie protection juridique

Date de l’accident

Votre medecin traitant

Votre avocat

Votre courtier d’assurances

nb : n’oubliez pas de compléter ce document et de faire une copie de votre dossier médical.